Propiedad intelectual Formación en PI Respeto por la PI Divulgación de la PI La PI para... La PI y… La PI en… Información sobre patentes y tecnología Información sobre marcas Información sobre diseños industriales Información sobre las indicaciones geográficas Información sobre las variedades vegetales (UPOV) Leyes, tratados y sentencias de PI Recursos de PI Informes sobre PI Protección por patente Protección de las marcas Protección de diseños industriales Protección de las indicaciones geográficas Protección de las variedades vegetales (UPOV) Solución de controversias en materia de PI Soluciones operativas para las oficinas de PI Pagar por servicios de PI Negociación y toma de decisiones Cooperación para el desarrollo Apoyo a la innovación Colaboraciones público-privadas Herramientas y servicios de IA La Organización Trabajar con la OMPI Rendición de cuentas Patentes Marcas Diseños industriales Indicaciones geográficas Derecho de autor Secretos comerciales Academia de la OMPI Talleres y seminarios Observancia de la PI WIPO ALERT Sensibilizar Día Mundial de la PI Revista de la OMPI Casos prácticos y casos de éxito Novedades sobre la PI Premios de la OMPI Empresas Universidades Pueblos indígenas Judicatura Recursos genéticos, conocimientos tradicionales y expresiones culturales tradicionales Economía Igualdad de género Salud mundial Cambio climático Política de competencia Objetivos de Desarrollo Sostenible Tecnologías de vanguardia Aplicaciones móviles Deportes Turismo PATENTSCOPE Análisis de patentes Clasificación Internacional de Patentes ARDI - Investigación para la innovación ASPI - Información especializada sobre patentes Base Mundial de Datos sobre Marcas Madrid Monitor Base de datos Artículo 6ter Express Clasificación de Niza Clasificación de Viena Base Mundial de Datos sobre Dibujos y Modelos Boletín de Dibujos y Modelos Internacionales Base de datos Hague Express Clasificación de Locarno Base de datos Lisbon Express Base Mundial de Datos sobre Marcas para indicaciones geográficas Base de datos de variedades vegetales PLUTO Base de datos GENIE Tratados administrados por la OMPI WIPO Lex: leyes, tratados y sentencias de PI Normas técnicas de la OMPI Estadísticas de PI WIPO Pearl (terminología) Publicaciones de la OMPI Perfiles nacionales sobre PI Centro de Conocimiento de la OMPI Informes de la OMPI sobre tendencias tecnológicas Índice Mundial de Innovación Informe mundial sobre la propiedad intelectual PCT - El sistema internacional de patentes ePCT Budapest - El Sistema internacional de depósito de microorganismos Madrid - El sistema internacional de marcas eMadrid Artículo 6ter (escudos de armas, banderas, emblemas de Estado) La Haya - Sistema internacional de diseños eHague Lisboa - Sistema internacional de indicaciones geográficas eLisbon UPOV PRISMA UPOV e-PVP Administration UPOV e-PVP DUS Exchange Mediación Arbitraje Determinación de expertos Disputas sobre nombres de dominio Acceso centralizado a la búsqueda y el examen (CASE) Servicio de acceso digital (DAS) WIPO Pay Cuenta corriente en la OMPI Asambleas de la OMPI Comités permanentes Calendario de reuniones WIPO Webcast Documentos oficiales de la OMPI Agenda para el Desarrollo Asistencia técnica Instituciones de formación en PI Apoyo para COVID-19 Estrategias nacionales de PI Asesoramiento sobre políticas y legislación Centro de cooperación Centros de apoyo a la tecnología y la innovación (CATI) Transferencia de tecnología Programa de Asistencia a los Inventores (PAI) WIPO GREEN PAT-INFORMED de la OMPI Consorcio de Libros Accesibles Consorcio de la OMPI para los Creadores WIPO Translate Conversión de voz a texto Asistente de clasificación Estados miembros Observadores Director general Actividades por unidad Oficinas en el exterior Ofertas de empleo Adquisiciones Resultados y presupuesto Información financiera Supervisión
Arabic English Spanish French Russian Chinese
Leyes Tratados Sentencias Consultar por jurisdicción

Viet Nam

VN137

Atrás

Thông Tư số 13/2010/TT-BKHCN ngày 30/07/2010 sửa đổi, bổ sung một số quy định của thông tư số 17/2009/TT-BKHCN Ngày 18/6/2009 và Thông Tư số 01/2007/TT-BKHCN ngày 14/02/2007

 Thông Tư số 13/2010/TT-BKHCN sửa đổi, bổ sung một số quy định của thông tư số 17/2009/TT-BKHCN Ngày 18/6/2009 và Thông Tư số 01/2007/TT-BKHCN ngày 14/02/2007

1

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------

Số: 13/2010/TT-BKHCN Hà Nội, ngày 30 tháng 7 năm 2010

THÔNG TƯ

SỬA ĐỔI, BỔ SUNG MỘT SỐ QUY ĐỊNH CỦA THÔNG TƯ SỐ 17/2009/TT-BKHCN NGÀY 18/6/2009 VÀ THÔNG TƯ SỐ 01/2007/TT-BKHCN NGÀY 14/02/2007

Căn cứ Nghị định số 28/2008/NĐ-CP ngày 14/3/2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Khoa học và Công nghệ; Căn cứ Nghị quyết số 25/NQ-CP ngày 02/6/2010 của Chính phủ về việc đơn giản hoá 258 thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của các Bộ, ngành; Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hoá ngày 21/11/2007 và Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hoá; Căn cứ Luật Sở hữu trí tuệ ngày 29/11/2005, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sở hữu trí tuệ ngày 19/6/2009 (sau đây gọi chung là Luật Sở hữu trí tuệ) và Nghị định số 103/2006/NĐ-CP ngày 22/9/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Sở hữu trí tuệ về sở hữu công nghiệp; Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ sửa đổi, bổ sung một số quy định của Thông tư số 17/2009/TT- BKHCN ngày 18/6/2009 hướng dẫn kiểm tra nhà nước về chất lượng hàng hoá nhập khẩu thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Khoa học và Công nghệ và Thông tư số 01/2007/TT-BKHCN ngày 14/02/2007 hướng dẫn thi hành Nghị định số 103/2006/NĐ-CP ngày 22/9/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Sở hữu trí tuệ về sở hữu công nghiệp như sau:

Điều 1. Sửa đổi, bổ sung Khoản 3 Điều 6 Thông tư số 17/2009/TT-BKHCN như sau:

“3. Bản sao chứng chỉ chất lượng (xuất trình bản chính để đối chiếu, trừ trường hợp bản sao đã được chứng thực).”

Điều 2. Sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư số 01/2007/TT-BKHCN như sau:

1. Sửa đổi, bổ sung các điểm 56, 57 và 58 của Thông tư số 01/2007/TT-BKHCN như sau:

“56. Ghi nhận đại diện sở hữu công nghiệp

56.1. Để chính thức được thực hiện quyền kinh doanh, hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, tổ chức, cá nhân đủ điều kiện kinh doanh, hành nghề phải làm thủ tục ghi nhận vào Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp theo quy định tại khoản 1 Điều 156 Luật Sở hữu trí tuệ, quy định tại điểm này và phải nộp lệ phí theo quy định.

56.2. Hồ sơ yêu cầu ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp vào Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp do tổ chức đáp ứng các điều kiện quy định tại Điều 154 Luật Sở hữu trí tuệ đứng tên, gồm 01 bộ tài liệu sau đây:

a) 02 bản Tờ khai yêu cầu ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, làm theo mẫu 03- YCGN quy định tại Phụ lục E của Thông tư này, trong đó điền đầy đủ thông tin về tổ chức và thông tin về người đại diện của tổ chức có chứng chỉ hành nghề;

b) Bản sao giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đăng ký hoạt động của tổ chức (xuất trình bản chính để đối chiếu, trừ trường hợp bản sao đã được chứng thực);

c) Bản sao quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động của tổ chức đối với người có chứng chỉ hành nghề là người đại diện theo ủy quyền của tổ chức và bản sao văn bản uỷ quyền đại diện của người đứng đầu tổ chức (xuất trình bản chính để đối chiếu, trừ trường hợp bản sao đã được chứng thực);

d) Bản sao chứng từ nộp lệ phí (trường hợp nộp lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ).

56.3. Hồ sơ yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp vào Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp do cá nhân đáp ứng các điều kiện quy định tại Điều 155 Luật Sở hữu trí tuệ đứng tên, gồm 01 bộ tài liệu sau đây:

2

WIPO PUBLIC

a) 02 bản Tờ khai yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp, làm theo mẫu 03-YCGN quy định tại Phụ lục E của Thông tư này, trong đó điền đầy đủ thông tin về cá nhân và tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp nơi cá nhân hành nghề;

b) Bản sao quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động của tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp đối với cá nhân (xuất trình bản chính để đối chiếu, trừ trường hợp bản sao đã được chứng thực);

c) Bản sao chứng từ nộp lệ phí (trường hợp nộp lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ).

56.4. Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ yêu cầu ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, hồ sơ yêu cầu ghi nhận người đại diện sở hữu công nghiệp, Cục Sở hữu trí tuệ tiến hành việc xem xét hồ sơ theo trình tự tương tự như thủ tục cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp quy định tại điểm 53.3 của Thông tư này.

57. Ghi nhận thay đổi về đại diện sở hữu công nghiệp

57.1. Tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, người đại diện sở hữu công nghiệp có quyền yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ ghi nhận các thay đổi liên quan đến thông tin đã được ghi nhận trong Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp theo quy định tại điểm này và phải nộp lệ phí theo quy định.

57.2. Hồ sơ yêu cầu ghi nhận thay đổi về đại diện sở hữu công nghiệp gồm 01 bộ tài liệu sau đây:

a) 02 bản Tờ khai yêu cầu ghi nhận thay đổi về tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, người đại diện sở hữu công nghiệp làm theo mẫu 04-YCSĐ quy định tại Phụ lục E của Thông tư này;

b) Bản sao giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đăng ký hoạt động đã được sửa đổi của tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp trong trường hợp thay đổi tên, địa chỉ hoặc người đại diện theo pháp luật của tổ chức (xuất trình bản chính để đối chiếu, trừ trường hợp bản sao đã được chứng thực);

c) Tài liệu quy định tại điểm 56.2 c) Thông tư này trong trường hợp thay đổi người có chứng chỉ hành nghề là người đại diện theo ủy quyền của tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp;

d) Bản sao chứng từ nộp lệ phí (trường hợp nộp lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ).

57.3. Thủ tục xử lý hồ sơ yêu cầu ghi nhận thay đổi về tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, người đại diện sở hữu công nghiệp được tiến hành tương tự như thủ tục quy định tại điểm 56.4 của Thông tư này.

58. Xoá tên đại diện sở hữu công nghiệp

58.1. Trong các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 156 Luật Sở hữu trí tuệ, Cục Sở hữu trí tuệ ra quyết định xoá tên tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp, người đại diện sở hữu công nghiệp trong Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp; và công bố việc xoá tên trên Công báo sở hữu công nghiệp trong thời hạn 02 tháng kể từ ngày ký quyết định.

58.2. Mọi tổ chức, cá nhân có quyền yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xóa tên tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp, người đại diện sở hữu công nghiệp nếu có căn cứ khẳng định tổ chức, cá nhân không còn đủ điều kiện kinh doanh, hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp.

58.3. Người đại diện sở hữu công nghiệp phải làm thủ tục xóa tên trong Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp khi chấm dứt hoạt động ở tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp và phải làm lại thủ tục ghi nhận vào Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp khi hoạt động ở tổ chức đại diện sở hữu công nghiệp khác.”

2. Thay thế các mẫu tờ khai 03-YCGN và 04-YCSĐ tại Phụ lục E của Thông tư số 01/2007/TT- BKHCN bằng các mẫu tờ khai quy định tại Phụ lục của Thông tư này.

3. Sửa đổi điểm 21.3.b Thông tư số 01/2007/TT-BKHCN như sau:

“b) Trên cơ sở xem xét ý kiến của các bên, Cục Sở hữu trí tuệ ra quyết định chấm dứt/huỷ bỏ một phần/toàn bộ hiệu lực văn bằng bảo hộ hoặc thông báo từ chối chấm dứt/huỷ bỏ hiệu lực văn bằng bảo hộ theo quy định tại khoản 4 Điều 95 và khoản 4 Điều 96 của Luật Sở hữu trí tuệ.

3

Thời hạn ra quyết định và thông báo nêu tại điểm này là 03 tháng, kể từ ngày kết thúc thời hạn 02 tháng nêu tại điểm 21.3.a mà chủ văn bằng không có ý kiến hoặc kể từ ngày nhận được ý kiến của chủ văn bằng. Thời hạn này có thể kéo dài thêm tối đa 03 tháng nếu chủ văn bằng có ý kiến khác với chủ đơn yêu cầu chấm dứt, hủy bỏ hiệu lực văn bằng.

Trong trường hợp chính chủ văn bằng yêu cầu chấm dứt, hủy bỏ hiệu lực văn bằng, thời hạn nêu trên là 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu.

Thời gian thực hiện các thủ tục liên quan khác cần thiết để giải quyết yêu cầu chấm dứt, hủy bỏ hiệu lực văn bằng không được tính vào thời hạn nêu trên.”

4. Sửa đổi điểm 8.2 Thông tư số 01/2007/TT-BKHCN như sau:

“8.2. Thu phí, lệ phí

a) Khi tiếp nhận đơn hoặc yêu cầu tiến hành bất kỳ thủ tục nào khác, Cục Sở hữu trí tuệ yêu cầu người nộp đơn nộp phí, lệ phí theo quy định (lập phiếu báo thu).

Cục Sở hữu trí tuệ lập 02 liên biên lai thu phí, lệ phí làm chứng từ nộp phí, lệ phí có ghi rõ các khoản và mức phí, lệ phí đã thu, trong đó 01 liên cấp cho người nộp phí, lệ phí và 01 liên lưu vào hồ sơ đơn để phục vụ việc thẩm định hình thức đơn.

b) Trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ, người nộp đơn phải nộp bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí cùng hồ sơ đơn.

c) Nếu phí, lệ phí chưa được nộp đủ theo quy định, Cục Sở hữu trí tuệ thông báo cho người nộp đơn.”

5. Thay thế quy định tại các điểm 7.1.a(iii), 18.3.c(iv), 20.1.c(viii), 20.3.c(iv), 21.2.b(v), 22.2.b(vi), 47.1.g, 47.2.e, 49.2.a(vi), 50.2.d, 52.2.d, 53.2.d, 59.2.b(v), 64.2.c của Thông tư số 01/2007/TT- BKHCN bằng quy định sau đây:

“Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ).”

Điều 3. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực sau 45 ngày, kể từ ngày ký ban hành./.

Nơi nhận: - Thủ tướng Chính phủ (để báo cáo); - Các Phó Thủ tướng CP (để báo cáo); - Tổ Công tác chuyên trách CCTTHC của Thủ tướng Chính phủ (để báo cáo); - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc CP; - UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Cục Kiểm tra VBQPPL (Bộ Tư pháp); - Công báo; - Lưu VT, PC, TĐC, SHTT.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Quân

FILE ĐƯỢC ĐÍNH KÈM THEO VĂN BẢN

Phu luc

Phụ lục

MẪU TỜ KHAI 03-YCGN VÀ 04-YCSĐ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2010/TT-BKHCN

ngày 30/7/2010 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

Mẫu số: 03-YCGN

TỜ KHAI YÊU CẦU GHI NHẬN

TỔ CHỨC DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP/

NGƯỜI ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ ghi nhận vào

Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp*

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CHỦ ĐƠN

Tên đầy đủ/Họ tên:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

NỘI DUNG YÊU CẦU

 Yêu cầu ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện SHCN  Yêu cầu ghi nhận người đại diện SHCN

01 Người đại diện của tổ chức có chứng chỉ hành nghề:

 Người đứng đầu/  Người được người đứng đầu

ủy quyền

Chứng chỉ hành nghề: Số: …

Ngày cấp: …

Chứng chỉ hành nghề của cá nhân:

Số: …

Ngày cấp: …

Tổ chức dịch vụ đại diện SHCN mà cá nhân là thành

viên: ...

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

 Tờ khai theo mẫu 

 Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy

chứng nhận đăng ký hoạt động

 Bản gốc để đối chiếu

 Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động

đối với cá nhân có Chứng chỉ hành nghề

 Bản gốc để đối chiếu

 Bản sao văn bản ủy quyền của người đứng đầu tổ

chức cho cá nhân có Chứng chỉ hành nghề

 Bản gốc để đối chiếu

 Bản sao chứng từ nộp lệ phí (nếu nộp lệ phí qua dịch

vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của

Cục SHTT)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm

trước pháp luật.

Khai tại: ……… ngày … tháng … năm …

Chữ ký, họ tên

của chủ đơn/đại diện của chủ đơn

(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu chủ đơn là tổ chức)

* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông  nếu các thông tin ghi sau các ô

vuông là phù hợp.

Cán bộ nhận đơn

(ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu số: 04-YCSĐ

TỜ KHAI YÊU CẦU GHI NHẬN THAY ĐỔI VỀ

TỔ CHỨC DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP/

NGƯỜI ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ ghi nhận vào

Sổ đăng ký quốc gia về đại diện sở hữu công nghiệp*

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CHỦ ĐƠN

(Tổ chức yêu cầu ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện SHCN)

Tên đầy đủ/Họ tên:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

NỘI DUNG YÊU CẦU

 Yêu cầu ghi nhận thay đổi về tổ chức dịch vụ đại

diện SHCN:

 Yêu cầu ghi nhận thay đổi về người đại diện

SHCN:

 Tên/địa chỉ của tổ chức:

 Người đại diện của tổ chức có chứng chỉ hành nghề:

 Người đứng đầu /  Người được người đứng đầu

ủy quyền

Chứng chỉ hành nghề: Số: …

Ngày cấp: …

 Họ tên/địa chỉ của cá nhân:

 Chứng chỉ hành nghề của cá nhân:

Số: …

Ngày cấp: …

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

 Tờ khai theo mẫu 

 Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/

Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động

 Bản gốc để đối chiếu

 Bản sao quyết định tuyển dụng/hợp đồng lao động

đối với cá nhân có Chứng chỉ hành nghề

 Bản gốc để đối chiếu

 Bản sao văn bản ủy quyền của người đứng đầu tổ

chức cho cá nhân có Chứng chỉ hành nghề

 Bản gốc để đối chiếu

 Bản sao chứng từ nộp lệ phí (nếu nộp lệ phí qua dịch

vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của

Cục SHTT) 

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm

trước pháp luật.

Khai tại: ……… ngày … tháng … năm …

Chữ ký, họ tên

của chủ đơn/đại diện của chủ đơn (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có chủ đơn là tổ chức)

* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông  nếu các thông tin ghi sau các ô

vuông là phù hợp.

Cán bộ nhận đơn

(ký và ghi rõ họ tên)